新型降糖药物治疗2型心血管疾病的临床实践指南

本文举例来说

安康，李舍予.BMJ格外短时间录用《SGLT2胺和GLP-1介导选择性病眼疾成人2型号高高血压的针灸概念化所称南》解读［J］. 里面国全总目针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其他部门：重庆大学棱果疗养院

通信写作者：李舍予，所长，管理机构学管理机构学老师

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数年来，钠-葡萄糖协同运输亚基2（SGLT-2）胺和小肠高小肠岛素素样肽-1（GLP-1）介导选择性作为两种新型号降糖药品，被多项大样本高数量级随机对照飞行测试证实其统一于降糖作用的心血管及大肠脏保护作用。在此背景下，BMJ周报、世界性所称南规章机构MAGIC证词生态环境基金都会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学棱果疗养院一同发起针对世界各地2型号高高血压症状的《SGLT2胺和GLP-1介导选择性病眼疾成人2型号高高血压的针灸概念化所称南》（以下简称格外短时间录用）规章。该所称南依据BMJ格外短时间录用（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以症状价值为所称南出发点，推举来自世界各地十余个国内激素、大肠内、全总目针灸、老年针灸等针灸针灸研究者和方法学家统一指挥针灸可能研议病眼疾方式而，并与世界性顶级证词合成团队采集最佳循证针灸证词。该所称南的高度仿真的证词和录用重现来进行时为针灸概念化里面的医眼疾都由各项政策发放了不太可能，而这些来进行时和贴数针灸的各项政策方式而恰不太可能对要务全总目外总目医生的2型号高高血压病眼疾发放务实的试图。

1、格外短时间录用对SGLT-2胺和GLP-1介导选择性用作的同意

本格外短时间录用适使用针灸外总目医生接诊成人2型号高高血压症状时，慎重考虑是不是竣工SGLT-2胺和GLP-1介导选择性的针灸场面。在格外短时间录用里面，这两种药品的必必需便依赖于小肠岛素或淀粉酶人体内水平，而在于较宽心血管及大肠脏哮喘危险性，根据症状5年左右暴发心血管、大肠脏哮喘及死亡危险性进行时预测，全面性判断服药。格外短时间录用过关斩将调，其所其所转用经本地资料检验的满足针灸必须的2型号高高血压危险性数据分析号进行时较宽危险性评估（例如要务可概要China-PAR数学方法号）。而当无法简单的危险性数据分析号或数学方法号不可用（如China-PAR数学方法号计数较为复杂，如无来进行时试图很难在门诊场面采行）时，格外短时间录用根据针灸外总目医生从前，规章了简化台湾版危险性分层。

无基石心血管哮喘及慢性帕金森氏症，且心大肠小心状况较少（不非常少3个）

无基石心血管哮喘及慢性帕金森氏症，且心大肠小心状况更少（3个以上）

已检验基石心血管哮喘（有数心肌梗死或卒里面），且无慢性帕金森氏症〔有数估算大肠小球滤过百余人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠白亚基人体内百余人≥30 mg/24 h或大肠白亚基肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已检验慢性帕金森氏症，且无心血管哮喘

同时检验心血管哮喘和慢性帕金森氏症

心大肠小心状况有数青年人（成年人>60岁）、男性、高危族英裔（亚英裔、非洲英裔和西班牙英裔）、心血管或大肠脏哮喘家族史、正在香烟、抗氧化剂异常、小肠岛素支配不期望及高血压支配不期望。其里面抗氧化剂、小肠岛素和高血压支配不期望可概要如下标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或高密度脂亚基胆固醇（HDL-C）6.5%为小肠岛素支配不期望，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压支配不期望。

格外短时间录用对于无基石心血管哮喘及慢性帕金森氏症的2型号高高血压症状根据是不是非常少3个心大肠哮喘小心状况进行时拆分：≤3个心大肠小心状况的以此类推趋向于于那些不具备最低心大肠危险性的2型号高高血压症状，而>3个小心状况的以此类推格外趋向于于那些心大肠危险性大于最低危险性，却低于心大肠哮喘二级预防的症状。

在确认一些人后，格外短时间录用分别给出5条录用赞同：

在无基石心血管哮喘及慢性帕金森氏症且心大肠小心状况较少的2型号高高血压症状里面，在慎重考虑是不是加用SGLT-2胺或GLP-1介导选择性时，其所与症状充份争论其危险性和讨价还价，但不这两项录用SGLT-2胺或GLP-1介导选择性（较弱录用）。

在无基石心血管哮喘及慢性帕金森氏症且心大肠小心状况更少的2型号高高血压症状里面，其所与症状充份争论危险性和讨价还价，录用慎重考虑用作SGLT-2胺（较弱录用），而不这两项录用GLP-1介导选择性（较弱录用）。

在罹眼疾心血管或大肠脏基石哮喘之一（而非同时眼疾心血管哮喘或慢性帕金森氏症）的症状里面，其所与症状充份争论危险性和讨价还价，录用慎重考虑用作SGLT-2胺或GLP-1介导选择性之一（较弱录用）。

在同时罹眼疾心血管及大肠脏基石哮喘的症状里面，这两项录用SGLT-2胺（过关斩将录用），在与症状充份争论危险性和讨价还价后，也可录用慎重考虑用作GLP-1介导选择性（较弱录用）。

当症状必需在SGLT-2胺和GLP-1介导选择性之间做必必需时，尽量避免GLP-1介导选择性的危险性及讨价还价，都有是其给症状所造成的用作负债累累（目前要务主要医疗卫生报销范围内的GLP-1介导选择性多为每日1~2次皮下注射），格外趋向于于用作SGLT-2胺，但该重新考虑比如说必须在与症状充份争论危险性和讨价还价后做（较弱录用）。

“过关斩将录用”所称打压（这里所称两种新型号降糖药品）所促使的危险性和讨价还价的差异较为明确，明显大力支持服药（或不服药），在大多数可能下大多数症状大多都会必必需用作（或不用作）该打压。这时，针灸外总目医生仅有必需简单简介服药的借此、危险性和讨价还价以及简介方能。仅有当针灸外总目医生推测一些比如说可能，或症状都有提出一些合理的顾及时，不太可能不定案该录用赞同。

“较弱录用”则所称打压所促使的危险性和讨价还价并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些症状对终末期大肠病慢性透析的生活状态都有不能接受，而对死亡的接受程度反而极高。同时另一些症状则相反。这种差异被特指症状的价值观或偏爱。这时，必须针灸外总目医生将药品的危险性和讨价还价反馈事实地转告症状，使其在外总目医生的所称导下理性地做符合自己重新考虑。这一过程被特指医眼疾都由各项政策——外总目医生在这一过程里面除了关注症状的各项政策本身，务必要认真询问症状做这一各项政策的不其所，尽可能症状做的各项政策充份理性，而非基于不充份反馈或比如说心态。

SGLT-2 胺和 GLP-1 介导选择性针灸其所用方向

2、针灸外总目医生如何进行时针灸各项政策 当针灸外总目医生慎重考虑是不是在成人2型号高高血压症状里面加用SGLT-2胺或GLP-1介导选择性里面的一种时——都有是当小肠岛素支配不佳，或病情出现叠加时（如新检验了心肌梗死或推测大肠白亚基人体内百余人增加或eGFR攀升）——针灸外总目医生其所充份慎重考虑竣工这两种药品的危险性和讨价还价。讨价还价层面： （1）SGLT-2胺对症状所促使的讨价还价有数死亡、非窒息性心肌梗死、大肠衰竭（必须透析）、因脑出血住院治疗和严重高小肠岛素的危险性降低，同时不太可能促使数2 kg的体数量级攀升。 （2）GLP-1介导选择性的讨价还价与SGLT-2胺类似，但对脑出血住院治疗的保护较较弱，而格外不太可能减缓非窒息性卒里面的危险性，体数量级高达减缓约1.5 kg，生活数量级也有一定提升。 安全性层面： （1）SGLT-2胺也不太可能导致生殖道传染危险性成倍增加，男性生殖道传染多半为龟头炎，而在女性为阴道炎。 针灸外总目医生其所充份评估用作该药品后暴发生殖道传染的危险性，并提前采取预防措施。 例如保有每天不少于1次的都会阴部清洁。 如果暴发遭人生殖道传染的表现，不可忽视，其所及时到疗养院就诊。 （2）用作SGLT-2胺的症状也有很小的几百余人暴发高高血压肝功能酸里面毒。 其所注意SGLT-2胺之外的肝功能或肝功能酸里面毒，症状小肠岛素多半无明显下降（随机小肠岛素<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不都会造成严重负面影响。 但其所注意提醒症状因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据可能慎重考虑是不是必需暂停SGLT-2胺的用作，或适当出现异常血清β羟丁酸或大肠酮水平，不能因小肠岛素不高而排除肝功能的不太可能性。 一旦暴发血酮或大肠酮下降，则根据可能采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合；也营养。 但在尽量避免SGLT-2胺之外肝功能或肝功能酸里面毒暴发危险性很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低危险性症状无必需减缓SGLT-2胺的用作。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2胺不太可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状增加截肢的危险性，但在本格外短时间录用之外的系统评价里面并未得到证实，目前尚不足以影响针灸各项政策。 （4）2型号高高血压症状用作GLP-1介导选择性的主要顾及为暴发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导选择性之外胃肠道不良反其所不太可能通过减缓进食，进而缓解症状减重和降糖的疗效，但针灸外总目医生在消除症状对服药后引起进食减缓而“营养不良”的顾及同时，仍其所重视影响症状生活数量级的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分症状不太可能造成比高高血压本身格外大的痛苦。 （5）格外短时间录用里面GLP-1介导选择性的录用位置略低于SGLT-2胺的 一个重要原因是由于皮下注射所致的用作负债累累。 本格外短时间录用在平衡危险性和讨价还价时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1介导选择性进行时的。 每周1次皮下注射都会可显着减缓2型号高高血压症状对皮下注射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在症状里面存在高度异质性，说明各项政策时其所在充份了解症状的想法后一同做各项政策。 （6）以往研究曾提出GLP-1介导选择性不太可能与小肠腺炎、小肠腺癌、胆道哮喘和甲状腺滤泡细胞癌的危险性增加有关，但这些不良事件暴发百余人很低，且未被高数量级系统评价证实。 3、如何用作格外短时间录用

格外短时间录用的网页台湾版针对针灸外总目医生不仅有发放了仿真阐释来进行时（visual summary），还发放了使用医眼疾都由各项政策的MATCH-IT交互来进行时（）。针灸外总目医生在打算向症状录用SGLT-2胺或GLP-1介导选择性时，可以通过MATCH-IT交互来进行时格外短时间转发所称南录用赞同及其依据。这些来进行时直观简单，针灸外总目医生用作时不须像阅读传统所称南一样，必须把说明的录用内容及症状潜在的危险性和讨价还价烂熟于心，而后再进行时针灸概念化。这些来进行时都有简单为生非高高血压专总借此全总目外总目医生和都可内总目外总目医生。

当针灸外总目医生在门诊或病院接诊某一症状时，首先相符目标一些人分类，随后定位到相同的录用条目。针灸外总目医生可以格外短时间阅读针对该症状的录用赞同，如必须进行时医眼疾都由各项政策可以浏览者下面的证词资料（evidence profiles），查看用作或用作这两种药品之一所相同量化的危险性和讨价还价。随后的个体化慎重考虑（individual consideration）里面有数了关键概念化这两项（practice issue），所称出针灸外总目医生在用作里面的说明简介和用作小技巧。如希望通过该格外短时间录用进行时医眼疾都由各项政策，还可以全面性浏览者网页上的MAGICapp页面（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp其所用软件进行时所称南转发。该其所用软件可以转发所称南全文，其里面的研究证词（research evidence）来进行时可以发放完整的证词资料。而各项政策基本功能（decision aids）来进行时可以试图症状格外短时间格外容易的理解其是不是竣工药品所促使的危险性和讨价还价，增加医眼疾交谈效百余人，使在门诊诊间或病院床旁实现高高血压服药的医眼疾都由各项政策成为不太可能。

4、如何看待淀粉酶人体内和小肠岛素支配 该格外短时间录用和数年来多项针灸概念化所称南里面所采行的“基于较宽危险性的各项政策方式而”里面，淀粉酶人体内和小肠岛素出现异常促使的试图非常有限。在该格外短时间录用里面，小肠岛素支配不满意仅有作为心大肠哮喘的小心状况之一，使用拆分无基石心血管哮喘及慢性帕金森氏症症状的较宽危险性分类。那么，淀粉酶人体内和小肠岛素支配是不是就不重要了呢？这个可能要从两层面讲出。 一层面，淀粉酶人体内“普通高中”（或称达到个体化支配目标）作为高高血压病眼疾提议必必需依据的地位可能被较弱化了。淀粉酶人体内数年来已成为高高血压管理机构里面最稳固反其所小肠岛素长年支配的重要替代站起（surrogate outcome）。但替代站起仍然不是症状重要的站起（patient-important outcome，PIO），仅有当缺乏PIO时才都会并用替代站起进行时针灸各项政策。随着大量高高血压心血管穷困研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2胺和GLP-1介导选择性已有大量PIO的证词，且并无法推测淀粉酶人体内或其他支配所称标对其疗效存在显着影响。因此，目前所采行的“基于较宽危险性”的病眼疾方式而在循证针灸上相比基于淀粉酶人体内的各项政策格外为可靠。如果从历史的看来看待高高血压的出现异常所称标，从基本上的大肠糖、空腹小肠岛素到过去的淀粉酶人体内，其针灸意义大多不具备最终目标。这些替代站起的价值本身是针灸研究根据其与PIO的之外性都有过关斩将调的，而随着人类对针灸和药理学认识的不断加深，这些替代所称标将不断迭代，直到PIO可以直接所称导针灸各项政策。针灸外总目医生和症状其所随时意识到2型号高高血压的病眼疾借此是通过预防出血缓解症状的生活数量级，延长症状年限，小肠岛素支配本身仅有是一种技术手段，而并非2型号高高血压的病眼疾借此。 另一层面，PIO为出发点的针灸各项政策现阶段可以让淀粉酶人体内退出历史舞台吗？答案显然是不是定的。本格外短时间录用里面，仅有尽量避免心血管、脑血管、脑出血和大肠脏等替代站起，而并无法尽量避免高高血压的神经负面影响、借助于负面影响、高高血压之外传染和高高血压的急性出血。这些高高血压出血的防疫并非不重要，但仍缺乏一些PIO出发点的证词，而在该格外短时间录用里面无法体现。尽量避免心血管哮喘及慢性帕金森氏症为高高血压最重要的哮喘负债累累举例来说，在根据该格外短时间录用竣工或不竣工SGLT-2胺和GLP-1介导选择性后，仍必需体检淀粉酶人体内和小肠岛素支配可能，并概要其他针灸概念化所称南是不是竣工其他降糖药品或小肠岛素。 5、其他服药简介 格外短时间录用还简介了其他概念化这两项（practice issue）。例如，用作SGLT-2胺时可慎重考虑多饮水，以避免口干和预防脱水。根据澳大利亚食品药品监督管理机构局（FDA）审批规定，恩格列净不其所使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有大肠功能衰竭或已在接受透析则不其所继续用作SGLT-2胺。GLP-1介导选择性其所注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2胺和GLP-1介导选择性单独用作大多不引起低小肠岛素，但如与其他存在低小肠岛素危险性的药品（如小肠岛素或磺脲类）联用时不太可能都会有低小肠岛素危险性。因此，在小肠岛素普通高中或接数普通高中的2型号高高血压症状里面竣工两种药品之一，则其所注意将有潜在低小肠岛素危险性药品的剂量减缓20%~50%，或转化为相对低过关斩将度的病眼疾。 6、阐释 SGLT-2胺和GLP-1介导选择性可以有效降低成人2型号高高血压症状的心血管哮喘及慢性帕金森氏症危险性，但也存在潜在的危险性和服药负债累累。针灸外总目医生其所充份慎重考虑症状的实际可能及合理偏爱，都由规章符合症状的个性化提议。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1介导选择性病眼疾成人2型号高高血压的针灸概念化所称南》BMJ格外短时间录用为要务全总目外总目医生在针灸概念化里面转用这两种药品发放概要，并可作为医眼疾都由各项政策的基本功能来进行时。

研究者简介

李舍予，针灸博士，重庆大学棱果疗养院激素新陈代谢总目所长，管理机构学管理机构学老师。成都市学术和技术工程技术后备内定（第十三批），重庆大学棱果疗养院里面国循证针灸里面心循证评价与格外短时间所称南研究室常委/里面国MAGIC里面心制订法律顾问，里面华高高血压学都会肥胖与高高血压学组主任委员，成都市预防针灸都会激素新陈代谢性哮喘预防分都会常委主任委员，成都市针灸都会心身针灸专委都会主任委员，成都市医师总都会激素新陈代谢总目医师分都会干事，成都市医促都会甲状腺及甲状旁腺哮喘专委都会常务主任委员，成都市医促都会高高血压及新陈代谢性哮喘专委都会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文期刊编委，《里面国全总目针灸》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文期刊审稿人。主持国内自然总目学基金、成都市总目技厅总目研课题等多个总目研项目，作为第一写作者或通信写作者在BMJ、Diabetes Care等境内外期刊撰写论文数十篇，曾作为针灸主席大多是由规章世界性高高血压针灸概念化所称南。

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编辑 | 张小龙